Wednesday, November 23, 2011

EFUSI PERIKARDIUM DAN TAMPONADE JANTUNG


BAB I
PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG
Efusi perikardial mendefinisikan kehadiran sejumlah abnormal dan / atau karakter cairan dalam ruang perikardial. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai gangguan lokal dan sistemik, atau mungkin idiopatik. efusi perikardial dapat akut atau kronis, dan tentu saja waktu pembangunan memiliki dampak yang besar pada gejala pasien. Pengobatan bervariasi, dan diarahkan pada kedua penghapusan cairan perikardial dan pengentasan dari penyebab yang mendasari, yang biasanya ditentukan oleh kombinasi dari analisis fluida dan korelasi dengan penyakit komorbid. 
Tamponade jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam ruang perikardial, sehingga kompromi hemodinamik ventrikel berkurang mengisi dan berikutnya.tamponade jantung adalah keadaan darurat medis. Keseluruhan risiko kematian tergantung pada kecepatan diagnosis, pengobatan disediakan, dan penyebab yang mendasari tamponade ini.

B.     TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum mampu memahami tentang efusi perikardium dan tamponade jantung
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu mengetahui pengertian efusi perikardium dan tamponade jantung
b. Mahasiswa mampu menyebutkan penyebab efusi perikardium dan tamponade jantung
c. Mahasiswa mampu mengetahui diagnosa-diagnosa yang mungkin muncul pada pasien efusi perikardium dan tamponade jantung
d. Mahasiswa mampu memahami penatalaksanaan pada pasien dengan efusi perikardium dan tamponade jantung



BAB II
PEMBAHASAN

A.    EFUSI PERIKARDIUM

1.      Pengertian
Efusi perikardium (per-ih-KAHR-de-Uhl e-FYU-Zhun) adalah penumpukan cairan abnormal dalam ruang perikardium. Ini dapat disebabkan oleh berbagai kelainan sistemik, lokal atau idiopatik. Cairan tersebut dapat berupa transudat, eksudat, pioperikardium, atau hemoperikardium. Efusiperikardium bisa akut atau kronis, dan lamanya perkembangan memiliki pengaruh besar terhadap gejala-gejala pasien (Strimel W, 2006).
Efusi perikardial sering berhubungan dengan peradangan pada perikardium karena penyakit atau luka, tapi efusi perikardial dapat terjadi bila ada peradangan tidak. efusi perikardial juga dapat hasil dari akumulasi darah setelah prosedur pembedahan atau cedera.
Bila volume cairan melebihi "penuh" di tingkat perikardium itu, efusi perikardial menempatkan tekanan pada jantung, menyebabkan fungsi jantung miskin. Jika tidak diobati, efusi perikardial dapat menyebabkan gagal jantung atau kematian.
      Efusi perikardium pada pasien dengan kanker lanjut merupakan hal yang biasa namun bila terjadi akan menjadi masalah berat. Berdasarkan pemeriksaan post mortem, metastase kardiak terjadi pada 2,3% - 18,3% subyek dengan keganasan. Perikardium adalahtempat paling sering terjadi metastase kardiak ( 69,4 %). Keganasan paling sering melibatkan perikardium adalah karsinoma paru, payudara, limfoma, ovarium, lambung , prostat. Medary dkk melaporkan insiden lebih tinggi terjadi pada laki-laki dibanding wanita dengan rasio 7:3. Efusi terkait keganasan dapat menyerang semua umur. (Venugopalan P , 2006; Bussani, 2007). 



2.      Patofisiologi
Embriologi
Dalam embrio manusia, rongga perikardial berkembang dari celom intraembryonic pada minggu keempat. Rongga perikardial awalnya berkomunikasi dengan rongga pleura dan peritoneal, tetapi selama perkembangan normal ini dipisahkan oleh minggu kedelapan. Baik perikardium viseral dan parietal berasal dari mesoderm, meskipun dari berbagai bagian embrio. 
 Ketiadaan kongenital dari pericardium dapat terjadi, dan dapat baik secara parsial atau lengkap. Hal ini sering klinis diam, tetapi berpotensi dapat menyebabkan gerakan jantung yang berlebihan (dalam kasus tidak lengkap) menyebabkan rasa sakit dada samar-samar atau dyspnea, atau, dalam kasus tidak parsial dengan cacat yang signifikan, pencekikan otot jantung dan mati. 
 Fisiologi 
Ruang perikardial biasanya berisi 15-50 mL cairan, yang berfungsi sebagai pelumas untuk lapisan visceral dan parietal dari pericardium. Cairan ini diduga berasal dari perikardium viseral dan pada dasarnya merupakan ultrafiltrate plasma. kadar protein total pada umumnya rendah, namun konsentrasi albumin meningkat pada cairan perikardial karena berat molekul rendah tersebut.
Perikardium dan cairan perikardial memberikan kontribusi penting untuk fungsi jantung.
  • Perikardium parietal memberikan kontribusi untuk tekanan diastolik istirahat, dan bertanggung jawab untuk kebanyakan dari tekanan di atrium kanan dan ventrikel.
  • Melalui kemampuan mereka untuk mendistribusikan secara merata di seluruh kekuatan hati, struktur perikardial membantu memastikan kontraksi miokardium seragam.
  • Perikardium normal dapat meregang untuk menampung sejumlah kecil cairan tanpa perubahan signifikan pada tekanan intrapericardial. Namun, setelah ini volume cadangan perikardial adalah melampaui, kurva tekanan-volume menjadi curam. Dengan peningkatan lambat dalam volume, sesuai perikardial dapat meningkatkan untuk mengurangi peningkatan tekanan intrapericardial.
manifestasi klinis efusi perikardial sangat tergantung pada tingkat akumulasi cairan dalam kantung perikardial.Cepat akumulasi cairan perikardial dapat menyebabkan tekanan intrapericardial tinggi hanya dengan 80 mL cairan, sementara perlahan-lahan berkembang efusi dapat tumbuh sampai 2 L tanpa gejala.
Memahami sifat-sifat pericardium dapat membantu memprediksi perubahan dalam hati di bawah tekanan fisiologis:
  • Selama hipervolemi, perikardium batas cavitary dilatasi jantung akut.
  • Dengan penyebaran pasukan di jantung, pericardium memainkan peran penting dalam konsep saling ketergantungan fisiologis ventrikel, dimana perubahan tekanan, volume, dan fungsi dalam satu ventrikel mempengaruhi fungsi yang lain.
  • perikardium memainkan peran penting dalam perubahan jantung selama inspirasi. Sebagai atrium kanan dan mengisi ventrikel selama inspirasi normal, pericardium, dengan membatasi kemampuan bilik-bilik ini membesar, memberikan kontribusi dalam bersujud dari atrium dan ventrikel septums ke kiri. 
  •  Penyebab produksi cairan abnormal tergantung pada etiologi yang mendasarinya, tetapi biasanya sekunder terhadap cedera atau penghinaan terhadap perikardium (yaitu, perikarditis ). Transudative cairan hasil dari terhalangnya drainase cairan, yang terjadi melalui saluran limfatik. cairan Exudative terjadi sekunder terhadap proses inflamasi, menular, ganas, atau autoimun dalam pericardium.
3.      Gejala
Seorang pasien dengan efusi perikardial dapat melaporkan gejala berikut:
  • Kardiovaskular
    • Nyeri dada, tekanan, ketidaknyamanan: Khas, nyeri perikardial bisa dikurangi dengan duduk dan bersandar ke depan dan diintensifkan dengan berbaring telentang.
    • Light-headedness, sinkop
    • Berdebar-debar
  • Pernapasan
    • Batuk
    • Nafas yg sulit
    • Suara serak
  • Gastrointestinal
    • Hiccoughs
  • Neurologis
    • Kegelisahan
    • Kebingungan

4.      Pemeriksaan Fisik

Setelah pemeriksaan, pasien dengan efusi perikardial mungkin memiliki tanda-tanda berikut: 
  • Kardiovaskular
    • Klasik Beck tiga serangkai perikardial tamponade (hipotensi, teredam suara jantung, distensi vena jugularis).
    • Pulsus paradoxus: Ketinggian variasi fisiologis pernapasan tekanan darah sistemik, yang didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 10 mm Hg dengan inspirasi, jatuh output sinyal jantung selama inspirasi.
    • gesekan menggosok perikardial: Tanda fisik yang paling penting dari perikarditis akut dapat memiliki hingga 3 komponen per siklus jantung dan bernada tinggi, menggaruk, dan kisi. 
    • Tachycardia
    • refluks Hepatojugular: Hal ini dapat diamati dengan menerapkan tekanan ke daerah periumbilical.Sebuah peningkatan tekanan vena jugularis (JVP) yang lebih besar dari 3 cm H 2 O selama lebih dari 30 detik menunjukkan tekanan vena sentral ditinggikan. elevasi transien dalam JVP mungkin normal.
  • Pernapasan
    • Takipnea
    • Penurunan suara nafas (sekunder untuk efusi pleura ) 
    • Ewart tanda - perkusi tumpul di bawah sudut kiri skapula dari kompresi paru-paru yang ditinggalkan oleh fluida perikardial
  • Gastrointestinal - hepatosplenomegali
  • Ekstremitas
    • Perifer melemah pulsa
    • Busung
    • Sianosis
5.      Penyebab
Dalam sampai dengan 60% kasus, efusi perikardial terkait dengan suatu proses yang mendasari diketahui atau dicurigai. Oleh karena itu, pendekatan diagnostik harus memberikan pertimbangan yang kuat untuk hidup bersama kondisi medis. 
  • Idiopatik: Dalam banyak kasus, penyebab yang mendasari tidak diidentifikasi. Namun, ini sering berkaitan dengan kurangnya evaluasi diagnostik yang luas.
  • Infeksi
    • Infeksi HIV dapat menyebabkan perikardial efusi melalui beberapa mekanisme, termasuk yang berikut:
      • Infeksi bakteri sekunder
      • Infeksi oportunistik
      • Keganasan (Kaposi sarcoma, limfoma)
      • "Kapiler kebocoran" sindrom, yang berhubungan dengan efusi di rongga tubuh lainnya
    • Viral: umum menyebabkan sebagian besar perikarditis menular dan miokarditis adalah virus.organisme etiologi umum meliputi A coxsackievirus dan B, dan virus hepatitis.
    • Pyogenic (pneumococci, streptococci, staphylococci, Neisseria, Legionella spesies)
    • Berkenaan dgn penyakit tebece
    • Jamur (histoplasmosis, coccidioidomycosis, Candida)
    • Lain infeksi (sifilis, protozoa, parasit)
  • Neoplasia
    • penyakit neoplastik dapat melibatkan perikardium melalui mekanisme sebagai berikut:
      • Langsung perpanjangan dari struktur mediastinum atau ruang jantung
      • Retrograde ekstensi dari sistem limfatik
      • Hematologi penyemaian
      • Seperti disebutkan sebelumnya, kasus yang paling umum dari efusi ganas adalah paru-paru, payudara, limfoma, dan leukemia. Namun, pasien dengan melanoma ganas atau mesothelioma memiliki prevalensi tinggi efusi perikardial terkait.
  • Pasca operasi / postprocedural
    • Efusi perikardial umum setelah operasi jantung. Pada 122 pasien diteliti secara serial berturut-turut sebelum dan setelah operasi jantung, efusi hadir di 103 pasien, sebagian besar muncul dari hari ke hari pasca operasi 2, mencapai ukuran maksimum mereka dengan hari pasca operasi 10, dan biasanya diselesaikan tanpa gejala sisa dalam bulan pertama pasca operasi. 
    •  Penggunaan antikoagulan praoperasi, operasi katup, dan jenis kelamin perempuan semuanya terkait dengan prevalensi yang lebih tinggi tamponade. 
    • Efusi perikardial pada pasien transplantasi jantung berhubungan dengan peningkatan prevalensi penolakan akut. 
  • Penyebab lainnya kurang umum adalah sebagai berikut:
    • Obat-terkait (misalnya, procainamide, hydralazine, isoniazid, minoxidil, fenitoin, antikoagulan, methysergide)
6.      Pemeriksaan Penunjang
Dada radiografi
  • Temuan termasuk siluet jantung membesar (disebut air botol jantung) dan lemak perikardial stripe.
Image adalah dari pasien dengan pericardia ganas ...

pasien dengan efusi perikardial ganas. Perhatikan  penampilan dari siluet jantung dalam film (AP) anteroposterior dada.

  • Sepertiga pasien memiliki hidup bersama efusi pleura .
  • Radiografi tidak dapat diandalkan dalam membangun atau menyangkal diagnosis efusi perikardial.
Echocardiography
Echocardiography merupakan modalitas pencitraan pilihan untuk diagnosis efusi perikardial, seperti tes dapat dilakukan dengan cepat dan pada pasien tidak stabil. Yang terpenting, kontribusi efusi perikardial untuk pembesaran jantung secara keseluruhan dan peran relatif tamponade dan disfungsi miokard untuk mengubah hemodinamik dapat dievaluasi dengan echocardiography. 
  • 2-D echocardiography
    • efusi perikardial muncul sebagai ruang gema-bebas antara perikardium viseral dan parietal. Awal efusi cenderung menumpuk posterior karena posterior diupgrade / perikardium lateral. efusi besar ditandai oleh gerakan yang berlebihan dalam kantung perikardial.  kasus berat bisa disertai dengan runtuhnya diastolik atrium kanan dan ventrikel kanan (dan pada pasien hipovolemik, atrium kiri dan ventrikel kiri), menandakan timbulnya tamponade perikardial (lihatJantung tamponade ).
  • M-mode echocardiography
    • M-mode adjunctive untuk 2D pencitraan untuk mendeteksi efusi perikardial. Efusi dapat diklasifikasikan menggunakan mode M menurut sistem yang diusulkan oleh Horowitz, et al. 
      • Tipe A: Tidak efusi
      • Tipe B: Pemisahan epicardium dan perikardium
      • Jenis C1: pemisahan Sistolik dan diastolik perikardium
      • Jenis C2: pemisahan Sistolik dan diastolik perikardium, dilemahkan gerak perikardial
      • Tipe D: pemisahan Diucapkan dari perikardium dan epicardium dengan ruang echo-bebas besar
    • Pada tampilan lama-sumbu parasternal, perubahan sumbang di kanan dan ukuran rongga ventrikel kiri dapat menyarankan diucapkan ketergantungan interventriculare.
  • Doppler echocardiography
    • Transmitral dan kecepatan inflow transtricuspid harus diinterogasi untuk menilai variasi pernapasan.Penurunan aliran selama inspirasi (transmitral) atau kadaluwarsa (transtricuspid) harus meningkatkan kecurigaan ketergantungan interventriculare klinis signifikan dan fisiologi tamponade.
    • inflow vena pulmonal dapat menunjukkan penurunan aliran diastolik awal dengan efusi hemodinamik signifikan. Vena hati pembalikan aliran diastolik juga dapat dilihat.
Echocardiograms palsu-positif bisa terjadi pada efusi pleura, penebalan perikardial, peningkatan jaringan lemak epicardial, atelektasis, dan lesi mediastinum.
Transesophageal echocardiography (TEE) 
            TEE memelihara semua keuntungan dari echocardiography transthoracic dan berguna dalam karakterisasi efusi loculated. Namun, hal ini mungkin sulit untuk melakukan pada pasien dengan gejala efusi karena ketidakstabilan hemodinamik, membuat obat penenang diperlukan lebih sulit.

Intracardiac echocardiography (ICE) 
ICE umumnya dicadangkan untuk penilaian efusi perikardial dalam pengaturan prosedur intervensi atau elektrofisiologinya perkutan. Bertahap array ICE sistem dapat melakukan baik 2-D dan Doppler interogasi.
Computed tomography
  • CT berpotensi dapat menentukan komposisi cairan dan dapat mendeteksi sesedikit 50 mL cairan.
  • CT dapat mendeteksi kalsifikasi perikardial, yang dapat menunjukkan perikarditis konstriktif .
  • CT menghasilkan hasil positif palsu kurang dari echocardiography.
  • CT dapat menjadi masalah pada pasien yang tidak stabil diberi waktu yang dibutuhkan untuk transportasi ke dan dari scanner dan melakukan pengujian.
Magnetic Resonance Imaging
  • MRI dapat mendeteksi sebagai sebagai kecil 30 mL cairan perikardial.
  • Mungkin dapat membedakan hemoragik dan tidak ada cairan hemoragik, sebagai cairan hemoragik memiliki intensitas sinyal tinggi pada T-1 gambar tertimbang, sedangkan tidak ada cairan hemoragik memiliki intensitas sinyal rendah.
  • Nodularity atau penyimpangan dari perikardium dilihat pada MRI mungkin merupakan indikasi dari efusi ganas.
  • MRI lebih sulit untuk melakukan daripada CT scan akut, mengingat lamanya waktu pasien harus tetap berada di pemindai.
Baik MRI dan CT scan bisa menjadi lebih unggul untuk ekokardiografi dalam mendeteksi efusi perikardial loculated, terutama ketika berada anterior. Selain itu, modalitas ini memungkinkan visualisasi yang lebih besar dari rongga dada dan struktur yang berdekatan, dan karenanya dapat mengidentifikasi kelainan lain yang berkaitan dengan penyebab efusi tersebut.


7.      Penatalaksanaan
1.      Pericardiocentesis
a.       Prosedur ini digunakan untuk tujuan diagnostik maupun terapeutik. Dukungan untuk penggunaan pedoman echocardiographic meningkat, kecuali perawatan muncul diperlukan.
b.      Indikasi termasuk kompromi hemodinamik yang akan datang (yaitu, tamponade perikardial), diduga etiologi menular, dan etiologi tidak pasti.
c.       Penggunaan jarum yang setidaknya 5 cm, 16-gauge diameter, dan memiliki bevel pendek dapat meminimalkan risiko komplikasi dan harus memungkinkan untuk drainase perikardial memadai.Sebuah sistem yang memungkinkan penempatan kateter atas jarum lebih disukai.
d.      Contrast echocardiography menggunakan salin gelisah berguna dalam kasus-kasus ketika cairan disedot berdarah adalah untuk menentukan apakah jarum berada dalam rongga ventrikel.
e.       Melampirkan EKG elektroda untuk jarum pericardiocentesis juga berguna untuk menghindari tusuk miokard. Aktivitas listrik akan terlihat pada monitor ketika jarum datang ke dalam kontak dengan miokardium atrium atau ventrikel. 
f.        Komplikasi pericardiocentesis termasuk pecah ventrikel, disritmia, pneumotoraks, miokard dan / atau robekan arteri koroner, dan infeksi.
g.      Kambuh tarif dalam waktu 90 hari mungkin setinggi 90% pada pasien dengan kanker.
2.      Balloon pericardotomy
a.       Sebuah kateter ditempatkan di ruang perikardial bawah fluoroscopy, yang, setelah inflasi balon, menciptakan saluran untuk bagian cairan ke dalam ruang pleura, dimana reabsorpsi terjadi lebih mudah.
b.      Hal ini mungkin berguna untuk efusi berulang.
3.      Perikardial sclerosis
a.       Beberapa agen sclerosing perikardial telah digunakan dengan berbagai tingkat keberhasilan (misalnya, tetrasiklin, doksisiklin, cisplatin, 5-fluorourasil).
b.      Kateter perikardial dapat dibiarkan di tempat untuk pembangkitan berangsur-angsur ulangi jika perlu sampai efusi diatasi.
c.       Komplikasi termasuk rasa sakit, disritmia atrial, demam, dan infeksi.
d.      Tingkat kesuksesan dilaporkan setinggi 91% pada 30 hari.
4.      Pericardioscopy
a.       Prosedur ini tidak tersedia secara universal.
b.      Ini dapat meningkatkan sensitivitas diagnostik dalam kasus efusi perikardial dijelaskan. Hal ini memungkinkan untuk visualisasi dari perikardium dan untuk biopsi perikardial.
5.      CT-dipandu pericardiostomy
a.       Pasien dengan Efusi setelah operasi kardiotoraks sering memiliki keterbatasan jendela echocardiographic, efusi loculated, dan mungkin pada dukungan ventilasi lanjutan, semua yang menambah kesulitan pericardiocentesis echo-petunjuk.
b.      Sebuah laporan Palmer et al menunjukkan bahwa, dalam kasus-kasus pascaoperasi, drainase perikardial CT-dipandu aman dan efektif. Para penulis melaporkan pada 36 pasien-33 yang menjalani operasi kardiotoraks besar dan 3 yang dirawat dengan prosedur invasif minimal-yang gejala efusi perikardial dikeringkan menggunakan percutaneous penempatan CT-dipandu dari kateter perikardial berdiam. Tidak ada komplikasi klinis signifikan yang terkait dengan salah satu prosedur penempatan. 
8.      Pengobatan

Perawatan Medis

Awalnya, perawatan medis dari efusi perikardial difokuskan pada penentuan etiologi yang mendasarinya.
  • Aspirin / agen anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
    • Kebanyakan kejadian perikarditis akut idiopathic atau virus adalah self-terbatas dan merespon pengobatan dengan aspirin (650 q6h mg) atau NSAID lain.
    • Aspirin bisa menjadi agen nonsteroid disukai untuk mengobati perikarditis setelah infark miokard karena NSAID lain dapat mengganggu penyembuhan miokard.
    • Indometasin harus dihindari pada pasien yang mungkin memiliki penyakit arteri koroner.
  • Colchicine: Penggunaan rutin colchicine didukung oleh hasil dari colchicine untuk akut (menanggulangi) percobaan perikarditis. Dalam percobaan ini, 120 pasien dengan episode pertama dari perikarditis akut (idiopatik, akut, sindrom postpericardiotomy, dan penyakit jaringan ikat) memasuki acak, open-label trial pengobatan aspirin membandingkan sendiri dengan aspirin plus colchicine (1-2 mg untuk pertama kalinya hari diikuti dengan 0.5-1 mg / d selama 3 mo). Colchicine mengurangi gejala pada 72 jam (11,7% vs 36,7%;P = 0,03) dan kambuh berkurang pada 18 bulan (10,7% vs 36,7%, P = 0,004; 5 perlakuan diperlukan).Colchicine dihentikan pada 5 pasien karena diare. Tidak ada efek samping lain yang dicatat.  
  • Steroid
    • administrasi steroid di awal perjalanan perikarditis akut tampaknya dikaitkan dengan peningkatan insiden kambuh setelah meruncing steroid.
    • Dalam uji coba menanggulangi, penggunaan steroid merupakan faktor resiko independen untuk kekambuhan (rasio odds = 4.3). Juga, sebuah studi observasional kuat menunjukkan bahwa penggunaan steroid meningkatkan kemungkinan kambuh pada pasien yang diobati dengan colchicine. 
  • Hemodinamik dukungan
Pasien yang telah efusi dengan tamponade aktual atau terancam harus dipertimbangkan untuk memiliki darurat benar atau potensial. Kebanyakan pasien memerlukan pericardiocentesis untuk mengobati atau mencegah tamponade. Namun, pengobatan harus secara hati-hati individual.
  • Antibiotik
    • Pada pasien dengan perikarditis purulen, drainase perikardial mendesak dikombinasikan dengan terapi antibakteri intravena (misalnya, vankomisin 1 tawaran g, ceftriaxone 1-2 tawaran g, dan ciprofloxacin 400 mg / d) adalah wajib. Irigasi dengan urokinase atau streptokinase, menggunakan kateter besar, mungkin liquify yang eksudat purulen, tetapi drainase bedah terbuka adalah lebih baik.
  • Perlakuan awal perikarditis TB harus mencakup isoniazid 300 mg / hari, rifampisin 600 mg / hari, pirazinamid 15-30 mg / kg / hari, dan etambutol 15-25 mg / kg / hari. Prednison 1-2 mg / kg / hari diberikan selama 5-7 hari dan semakin berkurang menjadi penghentian dalam 6-8 minggu. pengujian sensitivitas Obat sangat penting. 
  • Terapi antineoplastik (misalnya, kemoterapi sistemik, radiasi) dalam hubungannya dengan pericardiocentesis telah terbukti efektif dalam mengurangi rekurensi dari efusi ganas.
  • Kortikosteroid dan NSAID sangat membantu pada pasien dengan kondisi autoimun.

Bedah Perawatan

Bedah perawatan efusi perikardial meliputi: 
  • Subxiphoid perikardial jendela dengan pericardiostomy 
    • Prosedur ini dikaitkan dengan morbiditas yang rendah, kematian, dan tingkat kambuh, dan dapat dianggap sebagai alternatif yang wajar modalitas diagnostik atau perawatan untuk pericardiocentesis pada pasien tertentu.
    • Hal ini dapat dilakukan dengan anestesi lokal. Hal ini menguntungkan karena anestesi umum sering mengarah ke nada simpatik menurun, yang mengakibatkan runtuhnya hemodinamik pada pasien dengan tamponade perikardial dan shock.
  • Torakotomi
    • Ini harus dicadangkan untuk pasien yang pendekatan konservatif telah gagal.
    • Torakotomi memungkinkan untuk menciptakan jendela pleuropericardial, yang memberikan visualisasi yang lebih besar dari perikardium.
    • Torakotomi membutuhkan anestesi umum dan tentunya memiliki morbiditas tinggi dan tingkat kematian dibandingkan dengan pendekatan subxiphoid.

9.      Prognosa

  • Kebanyakan pasien dengan perikarditis akut sembuh tanpa gejala sisa. Prediktor hasil yang buruk adalah sebagai berikut: demam yang lebih besar dari 38 ° C, gejala berkembang selama beberapa minggu berkaitan dengan keadaan imunosupresi, perikarditis traumatik, perikarditis pada pasien yang menerima antikoagulan oral, efusi perikardial besar (> 20 mm ruang echo-free atau bukti tamponade), atau kegagalan untuk merespon NSAIDs. 
  • Pasien dengan Efusi perikardial gejala dari HIV / AIDS atau kanker memiliki tingkat kematian tinggi jangka pendek.

10.  Komplikasi

  • Perikardial tamponade
    • Dapat mengakibatkan kompromi hemodinamik berat dan kematian.
    • Digembar-gemborkan oleh pemerataan tekanan pengisian diastolik.
    • Perlakukan dengan ekspansi volume intravaskuler (sejumlah kecil kristaloid atau koloid dapat menyebabkan peningkatan, terutama pada pasien hipovolemik) dan drainase perikardial mendesak.Hindari ventilasi tekanan positif jika mungkin, karena ini menurun kembali vena dan curah jantung.agen vasopresor adalah dari manfaat klinis kecil.
  • Kronis perikardial efusi
    • Efusi berlangsung lebih lama dari 6 bulan.
    • Biasanya ditoleransi dengan baik.

B.     TAMPONADE JANTUNG
1.      Pengertian
Tamponade jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam ruang perikardial, sehingga kompromi hemodinamik ventrikel berkurang mengisi dan berikutnya.tamponade jantung adalah keadaan darurat medis. Keseluruhan risiko kematian tergantung pada kecepatan diagnosis, pengobatan disediakan, dan penyebab yang mendasari tamponade ini.
2.      Patofisiologi
Perikardium, yang merupakan membran sekitar jantung, terdiri dari 2 lapisan. Perikardium parietalis tebal adalah lapisan fibrosa luar, sedangkan perikardium viseral tipis adalah lapisan serosa dalam.Ruang perikardial biasanya berisi 20-50 mL cairan. efusi perikardial bisa serous, serosanguineous, perdarahan, atau chylous.
Reddy et al menjelaskan 3 fase perubahan hemodinamik pada tamponade. 
  • Tahap I: akumulasi cairan perikardial menyebabkan peningkatan kekakuan ventrikel, memerlukan tekanan pengisian yang lebih tinggi. Selama fase ini, tekanan kiri dan kanan mengisi ventrikel lebih tinggi dari tekanan intrapericardial.
  • Tahap II: Dengan akumulasi cairan lebih lanjut, peningkatan tekanan perikardial di atas tekanan pengisian ventrikel, sehingga curah jantung berkurang.
  • Tahap III: Penurunan lebih lanjut dalam cardiac output terjadi, yang disebabkan equilibrium dari perikardial dan ventrikel kiri (LV) tekanan pengisian.
Proses pathophysiologic mendasari untuk pengembangan tamponade adalah pengisian diastolik berkurang drastis karena tekanan distending transmural tidak cukup untuk mengatasi tekanan intrapericardial meningkat. Takikardia merupakan respon jantung awal untuk perubahan ini untuk mempertahankan cardiac output.
Kembali sistemik vena juga diubah selama tamponade. Karena jantung adalah dikompresi sepanjang siklus jantung karena tekanan intrapericardial meningkat, kembali vena sistemik terganggu dan hak atrium dan ventrikel kanan keruntuhan terjadi. Karena tempat tidur vaskuler paru merupakan rangkaian luas dan compliant, darah preferentially terakumulasi dalam sirkulasi vena, dengan mengorbankan LV pengisian. Hal ini menyebabkan cardiac output berkurang dan kembali vena.
Jumlah cairan perikardial diperlukan untuk merusak pengisian diastolik jantung tergantung pada tingkat akumulasi cairan dan kepatuhan pericardium. akumulasi Cepat sesedikit 150 mL cairan dapat mengakibatkan peningkatan tekanan perikardial ditandai dan sangat dapat menghambat cardiac output  , sedangkan 1000 mL cairan dapat terakumulasi selama periode yang lebih lama tanpa efek signifikan terhadap pengisian diastolic jantung. Hal ini disebabkan adaptif peregangan pericardium dari waktu ke waktu. Sebuah perikardium lebih memenuhi persyaratan dapat memungkinkan akumulasi cairan yang cukup selama jangka waktu lebih lama tanpa menghina hemodinamik.
3.      Gejala
Gejala bervariasi dengan penyebab yang mendasari dan ketajaman dari tamponade ini. Pasien dengan tamponade akut dapat hadir dengan dyspnea, takikardi, dan takipnea. Ekstremitas dingin dan lembap dari hipoperfusi juga diamati pada beberapa pasien.
Sebuah kajian komprehensif sejarah pasien biasanya membantu mengidentifikasi kemungkinan etiologi dari efusi perikardial , yang dapat menyebabkan tamponade jantung.
  • Pasien dengan penyakit ini sistemik atau ganas dengan penurunan berat badan, kelelahan, atau anoreksia.
  • Nyeri dada mungkin merupakan gejala menyajikan pada pasien dengan perikarditis atau infark miokard.
  • nyeri otot atau demam mungkin ada pada pasien dengan gangguan jaringan yang mendasari ikat.
  • Sejarah gagal ginjal dapat menyebabkan uremia pertimbangan sebagai penyebab efusi perikardial.
  • review Mencermati obat pasien mungkin menunjukkan lupus narkoba yang mengarah ke efusi perikardial.
  • operasi jantung baru-baru ini, intervensi koroner, atau trauma dapat menyebabkan akumulasi cairan perikardial cepat dan tamponade. 
  • Recent implantasi alat pacu jantung atau kateter memimpin penyisipan vena sentral dapat menyebabkan akumulasi cairan perikardial cepat dan tamponade. 
  • Pertimbangkan efusi perikardial terkait HIV dan tamponade jika pasien memiliki riwayat penyalahgunaan obat intravena atau infeksi oportunistik.
  • Menanyakan tentang radiasi dinding dada (yaitu, untuk kanker paru-paru, mediastinum, atau kerongkongan).
  • Menanyakan tentang gejala keringat malam, demam, dan kehilangan berat badan, yang mungkin merupakan indikasi TB.
4.      Etiologi
Untuk semua pasien, penyakit ganas merupakan penyebab paling umum tamponade perikardial. Di antara etiologi tamponade, Merce dkk melaporkan penyakit ganas pada 30-60% kasus, uremia dalam 10-15% kasus, perikarditis idiopatik di 5-15%, penyakit menular dalam% 5-10, antikoagulasi dalam% 5-10 , penyakit jaringan ikat di 2-6%, dan Dressler atau sindrom postpericardiotomy di 1-2%. Tamponade dapat terjadi sebagai akibat dari jenis perikarditis. 
  • Infeksi HIV
  • Infeksi - virus, (tuberkulosis) bakteri, jamur
  • Obat - hydralazine, procainamide, isoniazid, minoxidil
  • Postcoronary intervensi (misalnya, pembedahan koroner dan perforasi)
  • Trauma dada
  • Kardiovaskular operasi (perikarditis pasca operasi) 
  • Postmyocardial infark (ruptur dinding bebas ventrikel, Dressler sindrom)
  • Penyakit jaringan ikat - Sistemik lupus erythematosus , rheumatoid arthritis , dermatomiositis
  • Terapi radiasi untuk dada
  • Iatrogenik - Setelah biopsi sternum, implantasi alat pacu jantung memimpin transvenous,pericardiocentesis , atau penyisipan baris sentral
  • Uremia
  • Antikoagulasi pengobatan
  • Idiopatik perikarditis
  • Komplikasi dari operasi di persimpangan esophagogastric seperti operasi antireflux
  • Pneumopericardium (karena ventilasi mekanis atau fistula gastropericardial)
  • Penyebab lainnya adalah hipotiroidisme, akupunktur, Masih penyakit, dan distrofi otot Duchenne
  • Tipe A diseksi aorta
5.      Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Studi

  • Creatine kinase dan isoenzim: Tingkat yang meningkat pada pasien dengan infark miokard dan trauma jantung.
  • profil ginjal dan menghitung KBK dengan diferensial: Tes ini berguna dalam diagnosis uremia dan penyakit menular tertentu yang berkaitan dengan perikarditis.
  • Panel Koagulasi: Waktu protrombin dan waktu tromboplastin diaktifkan parsial yang berguna untuk menentukan risiko pendarahan selama intervensi, seperti drainase perikardial, penempatan jendela perikardial, atau keduanya.
  • Antinuclear assay antibodi, tingkat sedimentasi eritrosit, dan faktor rheumatoid: Meskipun tidak spesifik, hasil dari tes ini dapat memberikan petunjuk untuk penyakit jaringan ikat predisposisi untuk pengembangan efusi perikardial.
  • Tes HIV: Sekitar 24% dari semua efusi perikardial dilaporkan dikaitkan dengan infeksi HIV.
  • Purified pengujian protein derivatif: ini digunakan untuk mendiagnosis tuberkulosis, yang merupakan penyebab umum penting dan bukan dari efusi perikardial dan tamponade.

Studi Imaging

  • temuan radiografi dada dapat menunjukkan cardiomegaly, jantung berbentuk botol air, kalsifikasi perikardial, atau bukti trauma dinding dada (lihat gambar di bawah).
  • Kateter membungkuk tanda di rontgen dada pada anak-anak setelah insersi kateter vena sentral mungkin sugestif dari tamponade. 
  • Meskipun echocardiography memberikan informasi yang berguna, tamponade jantung adalah diagnosis klinis (lihat Klinis ). Berikut ini dapat diamati dengan ekokardiografi 2-dimensi:
    • Sebuah ruang posterior echo-bebas dan anterior ventrikel kiri dan di belakang atrium kiri: Setelah operasi jantung, koleksi cairan lokal posterior tanpa efusi anterior signifikan dapat terjadi dan pasti akan kompromi curah jantung.
    • Diastolik awal runtuhnya dinding bebas ventrikel kanan
    • Akhir kompresi diastolik / runtuhnya atrium kanan
    • Berayun dari hati dalam kantung nya
    • LV pseudohypertrophy
    • Inferior vena cava kebanyakan dengan minimal atau tidak runtuh dengan inspirasi
    • Sebuah augmentation lebih besar dari 40% inspirasi relatif dari sisi kanan aliran
    • Penurunan relatif lebih besar dari 25% dalam aliran inspirasi di katup mitral
  • Kondisi yang dapat mensimulasikan efusi perikardial pada ekokardiografi 2-dimensi adalah sebagai berikut:
    • Sebuah efusi pleura besar kiri
    • Setiap tumor sekitar jantung
    • Kalsifikasi annulus mitral
    • Sebuah aorta dada turun
    • Sebuah kateter di ventrikel kanan
    • Sebuah atrium kiri membesar
    • Sebuah subvalvular annulus LV aneurisma
    • Sebuah kista bronchogenic
6.      Penatalaksanaan
Swan-Ganz kateterisasi 
  • Sebelum atau setelah insersi kateter Swan-Ganz , sistem harus memusatkan perhatian setelah posisi transduser pada titik tengah atrium kiri. Kemudian mengkalibrasi sistem pemantauan. Sebelum penyisipan, menguji balon dan flush semua port. Kemudian masukkan kateter ke dalam salah satu pembuluh darah utama. Pada kedalaman 20 cm, balon mengembang dan perlahan-lahan muka kateter, sementara terus memantau tekanan dari lumen distal. Selalu menurunkan balon sebelum mencabut kateter Swan-Ganz.Bentuk gelombang membantu menunjukkan posisi ujung kateter jika fluoroskopi tidak mudah diakses. Kira-kira pada 40 - untuk menandai 50-cm, tekanan wedge biasanya direkam. Mengamankan posisi kateter, dan mendapatkan rontgen dada untuk mengkonfirmasi posisi.
  • Dalam tamponade, pemerataan dekat (dalam 5 mm Hg) dari atrium kanan, diastolik ventrikel kanan, diastolik arteri paru, dan tekanan baji kapiler paru (mencerminkan tekanan atrium kiri) terjadi. Tekanan menjiplak atrium kanan menampilkan sistolik terkemuka keturunan x dan y keturunan sistolik dihapuskan.

Perawatan Medis

Tamponade jantung adalah keadaan darurat medis. Sebaiknya, pasien harus dipantau di unit perawatan intensif. 
  • Semua pasien harus menerima hal-hal berikut:
    • Oksigen
    • Ekspansi volume dengan darah, plasma, dekstran, atau larutan natrium klorida isotonik, yang diperlukan untuk mempertahankan volume intravaskular cukup: Sagrista-Saauleda dkk mencatat peningkatan yang signifikan dalam output jantung setelah ekspansi volume. 
    • Istirahat di tempat tidur dengan ketinggian kaki: ini dapat membantu meningkatkan kembali vena.
    • obat inotropik (misalnya, Dobutamine): ini dapat berguna karena mereka tidak meningkatkan resistensi pembuluh darah sistemik sambil meningkatkan output jantung.
  • Positif-tekanan ventilasi mekanis harus dihindari karena dapat menurunkan kembali pembuluh darah dan memperburuk tanda-tanda dan gejala tamponade.
  • perawatan medis lebih lanjut termasuk pericardiocentesis. Penghapusan cairan perikardial adalah terapi definitif untuk tamponade dan dapat dilakukan oleh 3 metode berikut.
    • Darurat subxiphoid drainase perkutan: Ini adalah prosedur di samping tempat tidur menyelamatkan nyawa. Pendekatan subxiphoid adalah extrapleural, maka, itu adalah paling aman untuk pericardiocentesis buta. A 16 - atau 18-gauge jarum dimasukkan pada sudut 30-45 ° kulit, dekat xiphocostal sudut kiri, yang bertujuan ke arah bahu kiri. Ketika dilakukan emergently, prosedur ini dikaitkan dengan tingkat kematian dilaporkan sekitar 4% dan tingkat komplikasi dari 17%.
    • Echocardiographically dipandu pericardiocentesis (sering dilakukan di laboratorium kateterisasi jantung): ini biasanya dilakukan dari ruang interkostal kiri. Pertama, menandai masuknya situs berdasarkan daerah penimbunan cairan maksimal paling dekat dengan transduser. Kemudian, mengukur jarak dari kulit ke ruang perikardial. Sudut transduser harus lintasan jarum selama prosedur. Hindari margin rusuk inferior sedangkan memajukan jarum untuk mencegah cedera neurovaskular. Tinggalkan kateter 16-gauge di tempat untuk drainase terus menerus.
    • pericardiotomy balon perkutan: Ini dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan yang serupa dengan pericardiocentesis echo-dipandu, di mana balon digunakan untuk membuat jendela perikardial.
  • Pasien harus menerima perawatan dari penyebab yang mendasari untuk mencegah terulangnya.

Bedah Perawatan

Untuk pasien hemodinamik tidak stabil atau satu dengan tamponade berulang, memberikan perawatan berikut: 
  • Bedah penciptaan dari jendela perikardial: ini melibatkan pembukaan bedah komunikasi antara ruang perikardial dan ruang intrapleural. Ini biasanya sebuah pendekatan subxiphoidian dengan reseksi xiphoid.Baru-baru ini, pendekatan paraxiphoidian kiri dengan pelestarian xiphoid telah dijelaskan.  torakotomi Buka dan / atau pericardiotomy 3 mungkin diperlukan dalam beberapa kasus, dan ini harus dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman.
  • Pericardiocentesis atau sclerosing pericardium: Ini adalah pilihan terapi untuk pasien dengan efusi perikardial berulang atau tamponade. Melalui kateter intrapericardial, kortikosteroid, tetrasiklin, atau obat-obatan antineoplastik (misalnya, anthracyclines, bleomycin) dapat ditanamkan ke dalam ruang perikardial.
  • Pericardio-peritoneal shunt: Pada beberapa pasien dengan efusi perikardial ganas, penciptaan pericardio-peritoneal shunt membantu mencegah tamponade berulang.
  • Pericardiectomy: Reseksi dari pericardium (pericardiectomy) melalui sternotomy median atau torakotomi kiri jarang diperlukan untuk mencegah efusi perikardial berulang dan tamponade.
7.      Pengobatan
Peran terapi pengobatan di tamponade jantung terbatas. Kadang-kadang, agen inotropik yang tidak meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer, seperti Dobutamine, dapat digunakan.

Agen adrenergik agonis

Dengan merangsang reseptor beta-1 di jantung, stroke volume dan cardiac output meningkat.

Dobutamine (Dobutrex)

Sintetis katekolamin dan agen inotropic langsung yang merangsang beta-reseptor jantung dengan meningkatnya resistensi pembuluh darah minimal dalam sistemik.
8.      Komplikasi
  • Edema paru
  • Syok
  • Kematian

9.      Prognosa

Prognosis tergantung pada pengakuan cepat dan pengelolaan kondisi dan penyebab yang mendasari tamponade ini. Cornily dkk melaporkan mortalitas 1 tahun sebesar 76,5% pada pasien dengan penyakit ganas dibandingkan dengan 13,3% pada pasien tanpa penyakit ganas. Mereka juga mencatat hidup median 150 hari pada pasien dengan penyakit ganas. 




























BAB III
PENUTUP

A.    KESIMPULAN
Efusi perikardium (per-ih-KAHR-de-Uhl e-FYU-Zhun) adalah penumpukan cairan abnormal dalam ruang perikardium. Ini dapat disebabkan oleh berbagai kelainan sistemik, lokal atau idiopatik. Cairan tersebut dapat berupa transudat, eksudat, pioperikardium, atau hemoperikardium. Efusiperikardium bisa akut atau kronis, dan lamanya perkembangan memiliki pengaruh besar terhadap gejala-gejala pasien (Strimel W, 2006).
Pasien dengan Efusi perikardial gejala dari HIV / AIDS atau kanker memiliki tingkat kematian tinggi jangka pendek
Tamponade jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam ruang perikardial, sehingga kompromi hemodinamik ventrikel berkurang mengisi dan berikutnya.tamponade jantung adalah keadaan darurat medis. Keseluruhan risiko kematian tergantung pada kecepatan diagnosis, pengobatan disediakan, dan penyebab yang mendasari tamponade ini.
Gejala bervariasi dengan penyebab yang mendasari dan ketajaman dari tamponade ini. Pasien dengan tamponade akut dapat hadir dengan dyspnea, takikardi, dan takipnea. Ekstremitas dingin dan lembap dari hipoperfusi juga diamati pada beberapa pasien.
Prognosis tergantung pada pengakuan cepat dan pengelolaan kondisi dan penyebab yang mendasari tamponade ini. Cornily dkk melaporkan mortalitas 1 tahun sebesar 76,5% pada pasien dengan penyakit ganas dibandingkan dengan 13,3% pada pasien tanpa penyakit ganas. Mereka juga mencatat hidup median 150 hari pada pasien dengan penyakit ganas. 








DAFTAR PUSTAKA
1.      Montaudon M, Roubertie F, Bire F, Laurent F. kongenital cacat perikardial: Laporan dua kasus dan kajian literatur 200.Surg Radiol-Anat. Apr 2007; 29 (3) :195. [Medline] .
2.      Bussani R, De-Giorgio F, Abbate A, Silvestri F. jantung metastasis.. J Clin Pathol 2007. Jan, 60 (1) :27-34 [Medline] .
3.      Meenakshisundaram R, Sweni S, Thirumalaikolundusubramanian P. Cardiac isoform alpha 2 macroglobulin: penanda keterlibatan jantung pada pediatrik HIV dan AIDS 2009. Pediatr; Cardiol. 14 November [Medline] .
4.      Natanzon A, Kronzon I. perikardial dan efusi pleura di kongestif, gagal jantung-pathophysiologic anatomi, dan pertimbangan klinis;. Am J Med Sci 2009. September 338 (3) :211-6. [Medline] .
5.      Kuvin JT, Harati NA, Pandian NG, Bojar RM, Khabbaz KR Oktober jantung pascaoperasi tamponade di bedah modern; era. Ann Surg 2002 Thorac. (4) :1148-53. 74 [Medline] .
6.      Tsang TS, Barnes ME, Hayes SN, Freeman WK, Dearani JA, Butler SL, et al Klinis dan karakteristik echocardiographic dari efusi perikardial signifikan setelah operasi kardiotoraks dan hasil dari pericardiocentesis echo-dipandu untuk manajemen:. Mayo Clinic pengalaman, 1979-1998. dada;. Aug 1999 116 (2) :322-31. [Medline] .
7.      Ciliberto GR, Anjos MC, Gronda E, Bonacina E, G Danzi, Colombo P, et al;. Signifikansi perikardial efusi jantung setelah 1995 transplantasi. Am 1 J Cardiol. Aug 76 (4) :297-300. [Medline] .






PERTANYAAN
1.      Pada gastrointestinal seorang pasien dengan efusi perikardial dapat melaporkan suatu gejala, yaitu….